21. 제3보험 약관

21. 제3보험 약관

1보험약관의 체계와 구성

(1)보험약관이란

   - 미리 일방적으로 만들어 놓은 표준적, 일반적, 정형적 계약조건

 

(2)제3보험의 표준약관과 구성

   - 2014년 4월 1일자로 질병상해보험 표준약관 구성체계 등을 변경

 

(3)제3보험의 제도성 특별약관

   - 제도성 특약이란 : 보험료(위험률)와 관계없이 보험계약의 담보범위, 담보조건, 적용방식 등 보통보험 약관의 내용을 보완하거나 다른 계약조건을 규정하기 위해 부가하는 특약

 

2질병상해보험 표준약관(1)

(1)보험금의 지급

   가. 보험금의 지급사유
   나. 보험금 지급에 관한 세부규정
   다. 보험금을 지급하지 않는 사유
   라. 보험금의 지급절차
   마. 보험수익자의 지정

 

(2)계약자의 계약 전 알릴 의무 등

   바. 계약 전 알릴 의무
   사. 상해보험계약 후 알릴 의무
   아. 사기에 의한 계약

   자. 보험계약의 성립
   차. 청약의 철회

 

3질병상해보험 표준약관(2)

(1)보험약관 교부 및 설명의무 등

(2)계약의 무효

(3)제1회 보험료 및 회사의 보장개시

(4)보험료 납입 연체시 납입최고와 계약의 해지와 부활

(5)중대사유로 인한 해지

(6)소멸시효

 

4실손의료보험 표준약관(1)

(1)실손의료보험의 개요

 

   가. 우리나라의 건강보험제도와 실손의료보험

      · 우리나라 건강보험제도는 1987년 전국민 의료보험제도 도입 이후 지속적 발전

      · 국민건강보험제도 외에도 의료급여제도도 함께 운영

      · 국민건강보험 적용 이후의 본인 부담금에 대해 실손의료보험에서 보장

 

   나. 실손의료보험의 표준화(2009.10월)

      ① 보험회사의 재무건전성 취약 및 건강보험의 재정악화 우려

      ② 기존 실손의료보험이 너무 복잡·다양하여 상품의 비교 및 선택에 혼란 → 표준화

 

   다. 실손의료보험 상품의 구조개선(2013.1월)

      ①실손의료보험 단독상품 출시

      ②보험료 변경(갱신)주기 단축

      ③보험기간 현실화

      ④자기부담금 선택권 확대

 

(2)실손의료보험 표준약관 중요내용 해설

   가. 상해 급여 및 질병 급여 의료비

      · 연간 보험가입금액(5,000만원을 최고한도로 계약자가 정하는 금액)의 한도내에서 보상

   나. 입원

      · 본인부담금(실제로 부담한 금액)의 80%에 해당하는 금액

   다. 통원

      · 통원 1회당(외래 및 처방조제 합산) 본인부담금에서 ‘통원항목별 공제금액’을 뺀 금액

 

5실손의료보험 표준약관(2)

(1)상해 입원 통원형의 보상하지 않는 사항

   가. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우

   나. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우

   다. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

   라. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 산후기로 입원 또는 통원한 경우 등

   마. 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 혹은 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 입원, 통원의료비

 

(2)보상하지 않는 사항

   가. 상해 급여의 보상하지 않는 사항

      · 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동 목적의 활동 중 사고 면책

      · 본인부담금 상한제 및 본인부담금 보상제 등에 따라 사전 또는 사후환급이 가능한 금액

   나. 질병 급여의 보상하지 않는 사항

      · 보상하지 않는 질환군 명시(정신과질환 및 행동장애, 선천성 뇌질환, 비만, 요실금 등)

      · 본인부담금 상한제 및 본인부담금 보상제 등에 따라 사전 또는 사후환급이 가능한 금액

      · 성장호르몬제 투여에 소요된 전액본인부담금

      · HIV 감염으로 인한 치료비

 

(3)다수보험의 처리

   - 다수보험의 경우 각 계약의 보상책임액 합계액이 각 계약의 보상대상의료비 중 최고액을 초과한 다수보험은 각 계약의 보상책임액을 비례분담하여 지급

 

(4)연대책임(2009년 10월 1일 이후에 신규로 체결된 계약)

   -보험수익자가 동일한 다수보험의 경우 보험수익자는 보험금의 전부 또는 일부의 지급을 다수계약이 체결되어 있는 회사 중 한 회사에 청구

 

6해외여행 실손의료보험 표준약관

(1)개요

   - 피보험자가 해외여행 중에 상해 또는 질병으로 치료를 받고 발생한 의료비를 보장

 

(2)담보종목(제1조)

   - 해외여행실손의료보험을 상해의료비, 질병의료비 담보종목으로 구성

보험 대리점 시험을 위한 요약 목차